医療保険改革の視点

 

(社会保険としての医療保険の始まり)

 

1.  わが国の社会保険としての医療保険は大正11年に公布された健康保険法に始まる。保険料は労使折半であるが業務上傷病も対象であり、当初は200万人程度の適用であった。保険者は企業単位などの組合と政府管掌の2本立てであった。

  一方、国民健康保険の方は昭和7,8年ごろから様々な先駆的取り組みがみられたが、全国的な広がりとしては昭和13年成立の国民健康保険法からのスタートになった。地域を単位とする国保組合を保険者とするが、当事の世情を反映して健兵健民政策の性格ももたされた。戦後の混迷期を経て昭和30年の「七人委員会」報告に至り本格的な制度構築が提起され、さらに昭和36年の国民健康保険の全面実施に至りいわゆる「国民皆保険」の実現をみた。 

 その後高度経済成長を背景に拡充され、またそれを社会面から支える仕組みとして大きく寄与してきた。

 

(発展期と高齢化への対応) 

2.従来からわが国社会保障制度の中核として位置づけられ、数次にわたる法改正では国民的論議がなされ、国会では中心的テーマとなってきたのも少なくない。さらに、高齢化の進展とともに、1973年の老人医療費支給制度の創設、老人保健制度への切り替え、退職者医療制度の実施など各制度の年齢構成を調整するための措置がとられてきた。特に近年に至り、60台後半以降の高齢者の医療費を医療保険の加入者全体で負担し合う構造を強化し、国庫負担がそれを後押しする形で数次の改正が実施されたことは特記されよう。 

3.中でも、一昨年の法改正では、老人医療拠出金の算出方式を、人数按分から総報酬按分に切り替えたことは今後の費用負担を暗示するのではと懸念する向きもある。

 

(医療保険の財政構造の変化と本気の改革) 

. こうした流れにより、従来わが国社会保険の要是正点として例示されてきた、制度の分立と保険料負担の格差は急激に是正され、今や、正に「国民皆保険」の形沿った、あたかも一つの医療保険制度に一本化されたものと見ることも出来るのではなかろうか。

 5 別の見方をすれば、高齢者医療を梃にして、被用者集団などの潜在負担力を顕 

  在化させることによって増加する医療費をカバーして凌いできたともいえよう。

6 こうした手法は今や限度に来たと見ざるを得まい。これからは、社会保険の原点

  に立ち返り、全員拠出、全員受給の枠の中で保険料の組み立てと給付設計を、ゼ

  ロサム感覚を厭わず選び取っていくしかない。 

 

(消費税論議との関連 一体改革㋨曖昧さ) 

7「待ってくれ、消費税があるじゃないか」との声も聞こえる。 

  20122.17日「社会保障・税一体改革大綱」が示され、基本法のようなものも決められた。消費税も引き上げの筋道が固まったかのような雰囲気はあった。 

  しかし、それから6年以上経過した今日でも、社会保障、中でも医療保険については改革の具体的な動きは何もない。改めて「大綱」をみてみると「課題提示」「検討・見直し」のオンパレードであげくの果てに「社会保障の機能強化を確実に実施するとともに社会保障全体の持続可能性の確保を図ることにより、『全世代対応型』の社会保障制度の構築を目指すものである」と宣言する。薔薇色連想を振り撒くポピュリズムと言っては失礼か。 

8 消費税についても8%までは現実となったが、その先は藪かカスミの中だ。 

そもそも消費税は社会保障の何を賄い、何を支えるのか。その限度はあるのかないのか。 

 もともと消費税は「社会保障に充てる」かのごとき説明がされてきたが、便宜的に過ぎた。ここらでしっかり決めてかからねばなるまい。医療、年金などの社会保険との関係では、あくまでも補助財源として特定目的と限度がなければなるまい。 

「一体改革」ではそこのところが曖昧模糊としており、そのため、財政再建視点からは「社会保障財政の数兆円の欠損」といわれ、他面、社会保障の内容・仕組み面では具体的改革案なしの状況が続いている。欠損部分に相当する給付分は支給停止でもするのが常識的論理だろう。 

9 社会保障たる社会保険は詰めては皆で出し合ったお金を分配する仕組みである。財政そのものと言っても過言ではない。「一体改革」の表現では「社会保障全体の持続可能性の確保を図る」と手あかのついた決まり文句になっているが社会保障の帳尻を合わせる」ことこそが基本でなければなるまい。 

10 過日2040年時点の社会保障の予測見通しが発表された。詳細は未承知だが、肝腎の財源はどうなっているのか。いよいよ先送りはできまい。保険料は?国庫負担は?消費税は?患者支払いは?診療報酬は? 何も示さず計算だけに終わるのであれば行政責任、政治責任の完全麻痺だろう。 

2018.6.5 阿部正俊

 

 

  医療保険改革のためのスタンス(原則的理念)

 

 原則1・全員拠出、全員受給の視点に立つ

 

 原則2・肩を組むため、有限の善を取り、無限の義務を排す

 

 原則3・社会保険の論理と公共の責務(税の論理)は別である

 

 原則4・節約を宗とし、みんなのものを大切にする

 

 原則5・社会保険は自由経済(資本主義)を親とするも弊害除去の徳をもつ

 

 原則6・金持ち拠出、金持ち受給停止論理を一般化するのは社会保険の自殺